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颈髓损伤四肢瘫患者翻身时呼吸心跳骤停的原因分析及对策

颈髓损伤四肢瘫患者翻身时呼吸心跳骤停的原因分析及对策

作者：脊髓损伤… 文章来源：脊髓损伤康复网点击数：更新时间：2011-8-30【字体：小大】

四肢瘫是由颈椎骨折一脱位致颈段脊髓损伤引起，这类患者由于损伤平面以下感觉与运动障碍，极易发生呼吸衰竭与呼吸道感染、泌尿生殖道的感染和结石、压疮以及体温失调等并发症.。为预防各种并发症，以及其他治疗护理的需要.(如手术中摆体位、换药或更换床单时变换体位等)，必须施行被动翻身。而翻身时极有可能引起患者病情加重甚至呼吸心跳骤停。本研究回顾了19999年1月至20009年5月我科收治的四肢瘫患者的翻身护理。分析风险发生的原因，总结规避风险的经验，现报告如下。
1临床资料..
1．I一般资料：本组共153例，男性144例，女9例，年龄..18～56岁，平均30．6岁；其中C6．7损伤46例，C5．6损伤.. 39例，.. c4．，损伤.. 42例，C¨损伤.. 26例；车祸致伤..37例，坠落致伤32例。矿井下损伤..78例，其他损伤6例。本组病例中既往均无呼吸循环系统疾病。..
1．2翻身方法：由3人操作，1人保护头颈部。2人扶持躯干部．共同行轴线翻身。每2-3h翻身1次。由平卧位向左右侧卧位或反之，手术中也行俯卧位。..
1．3结果：翻身时引起呼吸心跳骤停4例，其中3例发生于病房。另..1例发生于手术室；1例死亡，3例积极抢救后恢复呼吸心跳。
2原因分析..
2．1客观因素：①颈髓位置高，颈髓损伤后肋间肌完全麻痹．C以上的颈髓(上颈髓)损伤者由于波及呼吸中枢因而呼吸肌麻痹引起呼吸困难或呼吸道机械堵塞可致命；上颈髓为延髓的延续，是脊髓的最高部位，延髓功能受损害也常于上颈髓损伤之后出现延髓的血管运动和其他严重内脏功能紊乱，如心律不齐、血压不稳、呼吸困难等.。即使是C．以下的损伤．也会因伤后脊髓水肿蔓延波及中枢而产生呼吸功能障碍[。颈髓损伤病变平面以下，交感神经功能受抑制，血管舒缩功能障碍，导致血压下降，心排出量减少，心率过缓，循环功能不良r3]。②手术治疗是脊髓损伤综合治疗的有效方法之一
颈椎手术涉及范围大，术后水肿波及的范围也大，颈髓广泛严重的水肿或植骨块均可压迫呼吸中枢引起中枢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭是术后最严重的并发症，也是常见的死亡原因。因此，四肢瘫患者病情严重、呼吸循环功能差是导致翻身时呼吸心跳骤停的病变基础。
2．2主观因素：①未严格符合轴线原则翻身：颈椎骨折脱位后局部不稳定，如果未严格轴线翻身，就可能引起颈椎错位，加重颈髓损伤或刺激颈髓，导致呼吸肌突然麻痹瘫痪引起呼吸骤停(尤其是上颈髓损伤时)。多见于伤后未行有效牵引、未行围领固定时翻身，或翻身时放松牵引装置及翻身人员操作不规范引起(如翻身人员动作不一致)。本组.. 1例C¨损伤患者，年龄27岁，伤后第2天入院后未行牵引等保护而翻身时发生呼吸骤停，立即行气管插管人工呼吸机辅助呼吸，抢救成功。另1例为C损伤，年龄21岁，实施颅环牵引的患者，伤后3d由于陪侍人自行翻身时放松牵引锤引起呼吸骤
停，立即平卧患者，行人工心肺复苏后恢复生命。②翻身动作过猛过急，幅度过大：四肢瘫患者病情危重，循环功能不良，生命体征不平稳，过猛过急、大幅度翻身变动体位，可引起体位性血液再分布或纵隔摆动，致急性循环衰竭；也可能引起脊髓震荡从而导致血压下降，甚至呼吸心跳骤停。本组.. 1例C患者，年龄53岁，术后第3天在患者不配合的情况下强行翻身，并且动作急猛，翻身侧卧后患者立即发生呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。③翻身时深部痰液涌出。堵塞呼吸道引起窒息：四肢瘫患者由于呼吸肌无力等原因，痰液及肺部分泌物沉积在肺的底部不易排出，翻身时由于搬动及体位引流的作用，使深部痰液震动脱落下来涌入大气道，堵塞呼吸道致呼吸困难加重或窒息。本组1例C．患者，年龄34岁，伤后第..6天麻醉后手术前摆俯卧体位时发生窒息致呼吸骤停，立即平卧吸痰，抢救后恢复呼吸，暂停手术。
3护理对策..
．3．1做好翻身前的准备工作..
3．1．1物品准备及应用：常规备颈托(颈部围领)、牵引物品、吸痰器、氧气、气管切开包及插管用物、简易呼吸器。①颈托是颈椎损伤患者搬动或翻身时简单有效的固定物品．对于未行牵引的患者，翻身前戴好颈托可大大提高翻身的安全性。
②颈椎损伤后要常规行颈部牵引，牵引有固定复位的作用。我科牵引用物多为颅环。对于已行牵引的患者，翻身前先检查牵引是否有效，翻身时决不可以放松牵引力，也就是不可摘除牵引锤。以免颈椎错动加重损伤。③高位截瘫患者由于肋间肌瘫痪，自主清除呼吸道分泌物的能力差，吸痰器是非常重要的治疗用物，必须及时备齐，以便随时使用。④高位截瘫患者由于呼吸困难、低氧血症，常规要给予低流量吸氧。翻身前要适当加大氧气流量，提高患者的血氧饱和度，翻身后如病情稳定，再调至需要量。⑤常规备气管切开包及气管插管、简易呼吸器等用物，便于急救时争分夺秒抢救生命。..
3．1．2人员协作：早期四肢瘫患者翻身至少应有3人进行，并且必须有..1名受过专业训练的医护人员在场实施，同时要教会合作人员怎样配合、协调，人员不具备时，不要急于翻身。..
3．1．3做好宣教及评估工作：告知患者翻身的目的、意义，做好安慰工作。减轻患者的对疼痛的恐惧心理，并且要询问患者的主诉，了解此时患者对翻身的耐受程度。同时要观察患者的全身状况。评估损伤的位置、受伤的时间、呼吸的频率、幅度、痰液的多少、是否有保护措施等，以判断翻身的风险指数。在病情极不稳定或患者极不愿配合的情况下，不要强行翻身。..
3．2翻身方法及技巧..
3．2．1严格遵循轴线翻身：即翻身过程中，保持患者的鼻尖、下颌与胸骨上凹在一条直线上。翻身时，1人保护头颈部(医生或护理人员)，操作者站在患者的头侧，用双前臂夹紧患者头部，双手固定头颈部，使头颈固定在一条直线上，且略施牵引力。另外2人在躯干部，扶持肩、腰、臀及双下肢，3人同时用力，动作一致，使患者头、颈、肩、躯干整体平移后滚动翻身。也可借助翻身单翻身。..
3,2。2翻身时动作要轻、缓翻身的同时要观察患者的面色、表情、呼吸及意识情况，询问患者的感受，切忌简单粗暴，一意孤行。如无特殊需要，侧卧位翻身时，翻身角度不必太大，以侧卧45。～6o。即可。根据观察.. 45。～60。卧位患者感到舒
服，同时又避了皮肤受压r5]。如须9O。翻身要从小角度开始，即..30。—45。—60。一90。平缓连续进行。翻身后要将头颈肩用枕
垫平，使颈椎与胸腰椎在同一水平面上。..
3．2．3高危时期翻身要特别谨慎：颈椎损伤后未施行牵引固定或颈托制动时颈椎不稳定，此时翻身易加重损伤：伤后或.. 手术后.. 1周内尤其是4～5d为颈髓水肿高峰期，病情极不稳定，轻度的刺激就会引起病情变化。在这种高危时期可酌情减少翻身次数，避免过勤翻动，或根据病情暂不翻身。..
3．2．4翻身前进行评估：翻身前要评估患者痰液的多少、黏稠度，先行化痰吸痰，然后再翻身。..
3．2．5急救措施：翻身过程中，一旦出现呼吸困难加重，面色苍白或紫绀加重，要立即停止翻身，取平卧位，根据病情吸氧，吸痰，清除I：1鼻内分泌物，舌后坠者上口咽通气道，保持呼吸道通畅，患者大多可恢复；一旦出现意识丧失、呼吸心跳骤停，应立即通知医生，行人工心肺复苏术，抢救生命。
4讨论
翻身时四肢瘫患者呼吸困难加重、血压下降。甚至呼吸心跳骤停是护理过程中的一大风险，而四肢瘫患者病情危重．生命体征不稳定是其客观因素，没有掌握或遵循正确的翻身方法是导致病情加重的主观因素。医护人员应该提高对四肢瘫患者翻身风险的认识，遵循正确的翻身原则，掌握合理的方法与技巧及应对技能，以提高护理质量，达到安全有效的翻身目的。
参考文献..
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2吴在德，吴肇汉．夕科学．6版．北京：人民卫生出版社，2006．..
3李玉梅。张迪．颈髓损伤后急性呼吸衰竭的防治与护理．中华护理杂志，1999，34(5)：275．..
4胡庆霞．4例颈椎患者术后并发呼吸抑制的护理．中华护理杂志，..1995，3：144一l45．..
5关骅．脊髓休克与完全脊髓损伤．中国脊柱脊髓杂志，1997，7

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