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浅谈压疮的预防护理体会(一)

浅谈压疮的预防护理体会(一)

作者：脊髓损伤… 文章来源：脊髓损伤康复网点击数：更新时间：2011-8-9【字体：小大】

摘要：  压疮是临床常见的并发症，随着病家自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，有可能引发护患纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重点。

关键词：  压疮  评估  预防护理

        压疮是临床常见的并发症。加拿大一项研究调查显示，在综合性医院压疮的发生率是15.1%，而中华护理杂志报道：曾对344例护理不良事件的调查中发现，压疮的高发率位居第二。压疮的高发人群是年老体弱、神经系统损伤、脊髓损伤等无自主行为能力或疾病影响不能改变体位的患者。随着病家自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，也就是说可能引发护患纠纷，而预防发生也就成为压疮护理工作的重点。我科通过有效的预防护理，压疮发生率自2006年的1.2%下降到2009年的0.5%，从而降低了护患纠纷的发生，为创建和谐就医环境尽一份力。现将护理体会与临床护理人员共勉。
        1  压疮的概念
        1.1 美国的NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007年2月的会议上对压疮下的定义：压疮(pressure sores)是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。
        1.2 我国护理学沿用的压疮概念  压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
        2  压疮的病理学
        压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死。一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。
        3  压疮的危害
        增加病人痛苦，降低病人生活质量；增加经济负担；影响病情，严重时可继发感染而引起脓毒败血症，危及生命。发生压疮的老年人比无压疮的老年人死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。
        4  评估压疮发生的危险性
        首先，责任护士采用Waterlows量化评估表对病人进行全面评估，预测压疮发生的危险性，筛选出压疮发生的高危人群，实施重点预防护理。
  4.1  压疮危险因素评估表在压疮预防中应用的意义
        4.1.1 量化评估病人发生压疮的危险性比临床经验判断更科学可靠。
        4.1.2 对压疮发生不同危险程度的病人，可以有针对性采取预防压疮措施，减少工作中的盲目性及被动性，提高预防压疮的有效性。
        4.1.3 压疮危险因素评估表可作为定义难免性压疮的依据之一。
        4.1.4压疮危险因素评估表在病人出院后作为护理病历的一部分，存入病案，可作为一种有效的法律依据，作为保护护理人员自身权益的一种工具。
        4.2  评估内容
        4.2.1 原发病情况  患何种疾病，严重程度。
        4.2.2 全身情况  意识状况、二便情况、有无合并症等。
        4.2.3 营养状况  饮食习惯结构、体质指数。
        4.2.4 体检  肌力、肌张力、全身皮肤质量（弹性、色泽、温度、感觉）等。
        4.2.5 认知能力  对疾病、压疮的认识，配合能力、信心等。

        4.2.6 经济状况  可作为选用防、治压疮材料的参考。
        4.2.7伤口局部状况  了解伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味，渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情况，创面有无感染等。
    责任护士通过以上评估，分析病人所处压疮危险状态，制定防治计划，
    5  高、中危病人预防护理
        5.1 翻身  翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1～2小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以45°为宜；半卧位时床头抬高＜30°，时间＜30min/次。建立床头翻身卡，翻身时避免拖、拉、推等动作，防皮肤擦伤。
        5.2 应用气垫床或海绵垫使支持体重的面积宽而均匀，不使用圆形气圈。经济条件佳者可以使用羊皮垫，其具有抵抗剪力和高度吸收水蒸气的性能。对易受压部位，可用护架抬高被毯，避免局部受压
3 全身营养支持  营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，因此须给予高热量、高蛋白（纠正贫血及低蛋白血症）、高维生素（食物中VitC、VitA能促进胶原生成及伤口愈合）、高锌饮食（适当补充硫酸锌能促进溃疡愈合）。
        5.4 保持皮肤清洁干燥  及时清理大小便、分泌物，使用尿不湿者及时更换；汗出时及时擦干、更衣；不宜让病人直接卧于橡胶单或塑料布上；床铺要平整、无渣屑。
        5.5 严格、细致床头交接，查看病人全身皮肤情况，发现皮肤压红立即减压处理。
        5.6 针对制动病人  可使用减压贴；定时抬高臀部；腰部、臀等部位垫靠枕，改变着力点；有条件的使用悬浮床；禁止在受压发红的部位按摩（按摩无助于防止压疮发生，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力30—40min后一般会褪色，不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度）。
        6  创面处理
        由责任护士根据创面情况进行分类及处理，上级护师每日检查创面愈合情况，并行指导。
红色肉芽伤口：重在保护伤口及其周围组织，避免进一步损伤。局部外涂黄连液，联合红外线灯照射，且避免局部继续受压，3—5天可完全愈合。
        感染伤口：常规清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物，每日换药（双氧水、甲硝唑清洗，黄连液纱布湿敷）。
        黑痂伤口：尽早清除坏死组织，每日换药。
        7  健康教育
        请病人、家属或照顾者共同参与，形式多样化，教育内容主要有：
        7.1 压疮形成原因、危险因素。
        7.2 全身营养的重要性及营养计划的执行。
        7.3 皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点。
        7.4 卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。
        健康教育宜反复强化，促使病人及家属理解，取得配合，方能达到预防压疮的目的。
        近三年来，我科（心、脑血管内科）针对卧床病人严格按照压疮评估、预防护理、健康教育多方位进行，且与病人家属配合，使我科卧床病人的压疮发生率大幅度下降，护理工作获得了病人及家属的好评，从而减少了护患纠纷的发生。
参考文献
[1] 杨莘，王祥.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010,45(2):130-132.
[2] 张世民.压疮研究新进展[J].国外医学护理学分册，

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