作者：徐燕 龚孝淑 肖建如
单位：200003 上海市 第二军医大学附属长征医院护理部
关键词：颈椎颈髓损伤；多器官功能障碍综合征；护理
摘要 对32例急性外伤性颈椎颈髓损伤合并多器官功能障碍综合征病人的发病情况作回顾性调查。通过分析调查结果，认识其病因和危险因素，提出预防与护理的主要措施为重视预见性护理，早期加强肺保护和管理，合理的代谢支持，注意胃肠和心脏功能的监测与保护，以及重视对原发损伤的早期治疗与护理。
Key words Cervical cord injury Multiple organ dysfunction Syndrom Nursing
多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dlysfunction Syndrom,MODS)是指在严重创伤、烧伤、感染或休克后全身2个或2个以上系统器官相继或同时出现生理功能障碍的综合病征。［1］急性颈椎颈髓损伤不仅伴有四肢、躯体感觉和运动障碍，且可引起MODS，是急性颈椎颈髓损伤患者早期死亡的主要原因。我院1982年1月至1997年5月共收治外伤性颈椎颈髓损伤303例，急性期合并MODS者32例(10.56%)。对此32例病人进行回顾性分析，旨在认识急性颈椎颈髓损伤并发MODS的病因与危险因素，从护理环节提出积极措施，预防和早期发现MODS，降低其发生率和病死率。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例急性颈椎颈髓损伤合并MODS的患者中，男30例，女2例；年龄19～68岁；车祸致伤19例，坠落伤13例。
1.2 颈椎颈髓损伤部位及程度
高位颈椎骨折脱位伴四肢不全瘫痪4例，低位颈椎骨折脱位伴四肢全瘫痪22例，不全瘫痪6例。
1.3 MODS发生情况及治疗结果
MODS发生时间在颈椎颈髓损伤后3～15天，以10～14天最多13例(40.6%)；其次为伤后3～5天5例(15.6%)。
单器官功能障碍的诊断标准引用Fry［2］诊断标准。32例病人中2个器官功能障碍9例，3个器官功能障碍19例，4个以上器官功能障碍4例。各器官功能障碍出现的频率(表1)，以肺功能障碍最高，其次为胃肠功能障碍、心功能障碍。首发功能障碍器官依次为肺、胃肠、心、肾(表2)。
32例病人治疗结果，病情好转7例，死亡25例，病死率78.12%。功能障碍累及器官的数量与病死率呈正相关(表3)。
表1 32例病人器官功能障碍出现频率
功能障碍器官数发生例数(例)发生率(%)
肺脏32100.00
胃肠道2784.38
心脏2784.38
脑39.38
肾脏26.25
肝脏13.13
凝血系统13.13
表2 32例病人首发功能障碍器官
功能障碍器官首发例数(例)占病人总数(%)
肺脏1856.25
胃肠道721.88
心脏515.62
肾脏26.25
合计32100
表3 MODS累及器官数与死亡率的关系
累及器官数(个)发生例数死亡例数死亡率(%)
29333.3
3191894.7
444100.0
合计322578.12
1.4 MODS发生(发展)的危险因素
本组病例，在MODS发生前几乎都出现了并发症，近1/3的病人损伤前有心、肺、胰腺及胃肠等器官慢性疾病，这些并发症与原有慢性疾病的存在，构成了MODS发生、发展的危险因素(表4)。
表4 MODS发生、发展的危险因素
危险因素例数
水电解质紊乱(低钠、低钾、低氯血症)27
低蛋白血症27
肺部感染26
高热7
休克2
糖尿病3
慢性支气管炎肺气肿2
上消化道溃疡病史3
高血压冠心病2
2 护理及讨论2.1 重视预见性护理
MODS的病因目前比较公认的有感染、严重的代谢性损伤、临床失误及器官相关现象，［3，4］本组病人伤后早期，81%～85%发生与MODS密切相关的水电解质紊乱，低蛋白血症，肺部感染，近1/3的病人伤前有心、肺、消化道慢性病史，颈髓损伤后，由于呼吸中枢、植物神经系统功能受累，而进一步影响这些器官系统的功能，极易导致功能障碍。本文资料中，急性颈椎颈髓损伤并发MODS为10.56%，病死率78.12%。因此在护理观察中应重视随时注意MODS的出现，特别注意病人的既往史，注意观察早期相关并发症的症状，可尽早预测MODS发生的可能性，以利早防早治。
2.2 早期加强肺保护和管理
颈髓的解剖和生理与呼吸功能关系密切。颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制；亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限及肺不张；可引起副交感神经功能活跃使支气管壁分泌物增多、肺内血管扩张、充血和支气管平滑肌收缩，致使通气功能减弱。［6］本组伤后早期并发肺部感染26例(81%)，MODS首发器官为肺者有18例(56.25%)。因此早期加强肺保护和管理尤为重要，目的是保证组织氧供应和预防肺部感染。措施是：①入院后持续给氧，浓度4～6L/min。②密切观察呼吸频率、深度、节律，如果出现呼吸频率减慢，＜10～12次/min，呼吸表浅，通气量减少，有缺氧表现时，应尽早气管切开。对于颈4水平以上的损伤，多主张入院后即在颅骨牵引下作气管切开。必要时使用呼吸机支持呼吸，维持SaO290%。③入院后如生命体征平稳，即应翻身、叩背每2～3h一次。④湿化气道，无论是否气管切开，常规均给予雾化吸入3～4次/日，目的是化痰、解痉、抗感染。雾化液配置为每20ml生理盐水+糜蛋酶800U+庆大霉素8万U+地塞米松5mg。气管切开者痰液粘稠时，还可根据需要气管内给药。⑤可经鼻或经口插管以刺激咳嗽排痰，及时清除呼吸道分泌物，吸痰每次时间不超过15s，压力一般为40.0～53.3kPa。
2.3 合理的代谢支持
急性颈椎颈髓损伤后机体创伤应激反应，分解代谢增加，负氮平衡使机体蛋白质丢失过多。伤后抗利尿激素分泌抑制，脱水利尿剂使用可增加水和电解质丢失；同时，由于病人食欲不振或禁食，使水、电解质摄入不足。本组27例病人存在不同程度的低蛋白血症、低钠、低钾、低氯血症，损害了脏器的结构与功能。必须重视合理的代谢支持，如病人无明显腹胀，则尽可能于伤后1～2天开始进食，并辅以静脉营养，以维持肠粘膜的完整性和免疫功能。开始宜采用高蛋白、易消化的半流饮食，适应2～3天后改用高蛋白、高维生素普食，保证脂肪供给，增加蔬菜、水果的摄入。静脉营养补充通过静脉穿刺或留置套管针的方法，使用套管针时输入氨基酸和脂肪乳剂后，要用等渗的液体冲洗后再封管，减少对静脉的刺激，防止管腔堵塞。代谢支持总的原则是增加蛋白质供给(2～3g/kg.d)，葡萄糖的用量宜减少，(非蛋白质热卡的40%用脂肪乳剂供给)。
伤后早期，为了减轻脊髓水肿反应，往往会限制氯化钠的输入，加之脱水利尿剂的应用，易引起血清钾、钠、氯浓度降低，应动态监测血清电解质变化，及时补充水和电解质。
2.4 胃肠功能的监护
颈髓损伤后迷走神经活动亢进，胃酸分泌增加，胃粘膜血管扩张，胃粘膜屏障破坏以及大剂量应用类固醇，易引起消化道应激性溃疡出血，多见于伤后7～14天。应注意观察食欲、肠鸣音、腹胀情况，特别注意呕吐物或(和)粪便颜色、隐血试验。一旦发生消化道出血，则应采取禁食，胃管内注入冰盐水+去甲肾上腺素及使用H2受体拮抗剂，对于有消化道溃疡病史者，则可预防性使用H2受体拮抗剂。由于颈椎颈髓损伤后，高级中枢与排便中枢联系中断，加之植物神经系统功能紊乱，胃肠蠕动减弱，使排便功能障碍，腹部胀气。如患者腹胀、胃纳差，3～5天未排便，则采用开塞露或肥皂水灌肠等方法刺激排便。注意增加水份，蔬菜水果等摄入，预防粪便干硬。另外，可采用腹部顺结肠蠕动方向按摩或按压下腹部及肛门等方法，定时刺激排便。
2.5 心脏功能的监护
当颈髓受损波及或刺激延髓，可使延髓血管运动中枢功能紊乱，主要表现为心律不齐，血压不稳定及呼吸困难等。另外，颈髓损伤后早期，可能因交感神经的因素而影响心脏功能，病人常表现为低血压和脉率缓慢。本组27例心功能障碍(84.38%)除原有高血压心脏病病史者外，多与颈髓本身受损，以及肺部感染、水电解质紊乱和高热等并发症的发生有关。预防护理措施有①急性颈椎颈髓损伤后24～72h内，需严密观察生命体征，对严重颈椎颈髓损伤或原有心血管病史者，最好设有24h动态心电监护。②保证氧气吸入，改善心肌供氧。③注意掌握输液滴速及输液量，避免增加心脏负荷。
2.6 重视对原发损伤的早期治疗与护理
对原发损伤的早期治疗与护理，不仅可以减轻和防止颈髓的继发性损害，促进康复，而且能减少MODS的发生机会。保守治疗以颅骨牵引，保持呼吸循环功能稳定和全身支持疗法为主；手术治疗主要原则是解除颈髓受压，恢复颈椎生理结构与稳定。手术后应加强护理，术后24h内颈部两侧沙袋制动，24h后带颈围，严格限制颈部活动范围与幅度，防止植骨块滑脱。
2.7 高热的护理
脊髓在体温控制和维持中起重要作用，当体温调节中枢传导路受损时，散热障碍，同时汗腺失去了交感神经支配而不能出汗，导致高热。本组有7例病人发生高热，特点是出现得快，体温高达39～40℃，持续1～2周。应迅速采取降温措施①调节室内温度，夏季有条件者住空调房间，维持室温20～22℃。②物理降温，可用冰袋，酒精擦浴或冰毯降温。在降温时应注意防止降温过快、过低，同时注意补充足够的水、电解质以及能量，补偿高热的消耗。
参考文献
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