脊髓损伤病患之院内泌尿道感染
黄树桦 黄高彬
高雄医学大学附设医院 感染控制管理委员会
前 言
脊髓损伤(spinal cord injury; SCI)是常见的意外伤害。在美国，每年平均有8,000个新个案；台湾地区则有1,000个新个案发生。其中百分之八十为男性患者，且发生率是女性患者之2-4倍，平均年龄25-44岁。造成SCI发生的原因以交通事故(45.4%-56%)最为常见，其次是高处跌落(16.8%)、运动伤害(5-16.3%)、职业伤害(12%)及其它(如肿瘤转移、感染、暴力或先天畸形)[1,2]。脊髓损伤后因感觉或运动神经的缺损，导致的临床变化极大；预后也因损伤的部位、程度的不同而有所差异。病患在住院期间可能会经历急性期的脊髓性休克(spinal shock)危及生命或接受脊髓的复位、固定、减压等手术及尔后的复健。因此，SCI病患的住院天数据统计平均长达2-3个月[1,3]。由于肢体的全瘫(tetraplegia or quadriplegia)或偏瘫(paraplegia)造成病患长期卧床、行动不便和排泄困难，致使院内感染的机会大为增加。其中以泌尿道感染最为常见，约占院内感染部位的百分之五十，感染发生率约为1.67%[4]。故本篇就SCI病患之院内泌尿道感染之危险因子、流行病学、诊断、治疗、预防与控制，予以阐述供读者参考。
危险因子
泌尿道感染是SCI病患最常见的院内感染[1,5-7]。主要原因在于脊髓损伤后其生理结构的改变(如狭窄)、扩约肌松弛或膀胱感觉、运动方面的共济失调(dyssynergia)，都会在蓄尿和排尿方面造成很大的障碍。使得(1)膀胱过度膨胀(2)膀胱尿道间的尿液逆流(3)膀胱颈压力大于膀胱内压而异常(4)残余尿量过多(5)易结石(6)排尿困难或阻塞…等,而使泌尿道感染的危险性增加。此外，不同的排尿方式，如存留导尿(indwelling catheterization; IC)、无菌性间歇性导尿[注一](sterile intermittent catheterization; SIC)或清洁式间歇性导尿[注二](clean intermittent catheterization; CIC)，也是院内泌尿道感染影响因素之一[1,5,6]。
[注一]SIC：双手洗净，戴无菌手套铺上无菌洞巾覆盖会阴部并消毒之，润滑导尿管后执行导尿。导尿管使用后视其材质，丢弃或灭菌后重复使用。
[注二]CIC：双手洗净，无须戴无菌手套，清洁会阴部，然后将浸泡在消毒剂内的导尿管涂上润滑剂后，执行导尿。完成后以肥皂清水洗净导尿管并甩干，再放回原来之消毒剂内，待下次使用。
流行病学
SCI病患的院内泌尿道感染发生率与菌落移生的趋向，视其膀胱尿液的引流方式、药物治疗、男女性别与脊髓损伤程度之不同而定。他们的泌尿道感染通常是无症状的，所以有许多医师依据有无脓尿(pyuria)或白血球的多寡来判定。而SCI病患泌尿道感染时，约有50%会出现有脓尿现象[1,5]。四肢全瘫较偏瘫者容易菌落移生(colonization)，而男性有较高的Pseudomonas aeruginosa菌落移生率，尤其是使用外套式尿管(external condom catheter)[1]。无症状菌尿症(asymptomatic bacteriuria)据研究其平均发生率介于10.3-30.4%，若以导尿方式来计算该泌尿道感染发生率则有不同的数据表现，如使用无菌性间歇性导尿者之感染发生率为18.4/人年(person-year)；有症状之菌尿症则为1.82/人年[5]。比较清洁式间歇性导尿与无菌性间歇性导尿两种方式之泌尿道感染率，两者并无统计上的差异，因此清洁式间歇性导尿的技术应用在间歇性导尿应该是安全且值得推荐的[5,8-10]。虽然如此，仍有42-75%的间歇导尿者成为慢性或屡次再犯泌尿道感染。
诸多研究指出：导尿管表面如有附着(coating)吸水性物质(hydrophilic)，较少引起SCI患者的不适及一些红肿痒之过敏反应、尿道创伤或出血、发炎等之合并症。但是否较其它不同的材质(如PCV、PVP、silicone、hydrophilic、latex类)少有菌尿症的发生，在统计上却无明显差异[8,11-13]。存留导尿期间尿道口之照护，Joan等人研究指出无论是清水肥皂或是使用消毒液清洁，得到泌尿道感染的机率，两者并无差异[13]。至于清洁式间歇性导尿使用过之导尿管的消毒，浸泡6%过氧化氢、1:4漂白水或1:2优碘对E. coli的杀菌力不相上下；对于其它菌株的杀菌效果及是否会侵蚀尿管的材质则未作深入的探讨[8,10]。除了尿道感染问题外，由于SCI本身之耻骨膀胱肌与括约肌的不协调，极易使膀胱排空不完全或膀胱内压力增加，促使尿道上行性感染之危险大增。造成副睪炎、@J阴囊处廔管、脓疡、肾盂肾炎、结石…等之合并症。
至于SCI病患院内泌尿道感染常见之致病菌，以E. coli为主，其次是Pseudomonas spp.、Klebsiella spp.、
Enterococcus spp.、Proteus spp. [1,5,6,15]。其中E. coli因为具有产毒性特质，容易使患者出现感染症状[5]。而Pseudomonas spp.、Klebsiella spp.、Proteus spp.、enterococci则较E. coli易对治疗药物产生抗药性；Proteus spp.菌株据报告与经常使用存留导尿管有关，且因有产尿素(urease)的特性而易造成结石或阻塞[1,5]。
诊 断
目前大部份医院均采用美国疾病管制中心(CDC)1988年之院内泌尿道感染定义，作为诊断或院内感染监测标准用。可分为有症状的(如发烧、急尿、频尿…等)和无症状的泌尿道感染两种。再参考实验室诊断：尿液培养≧10 5cfu/mlL，菌种不超过三种；或以导尿、耻骨上方抽取之尿液培养≧10 2cfu/mL；或经医师诊断已径予抗生素治疗者。(其它详细定义不在此赘述)
因SCI并发神经性膀胱(neurogenic bladder)，尿液容易潴留不易排空，且多数病患无感染症状表现，一般常见的警告讯息是尿液混浊或是反复尿液感染(尿液常规检查白血球数异常)。针对SCI病患之泌尿道感染问题，美国残障复健研究协会(National Institute on Disability and Rehabilitation Research; NIDRR)于1992年提出诊断标准[5]：
(1)间歇导尿(intermittent catheterization; IC)取得之尿液培养≧10 2cfu/mL。
(2)男性病患使用外套式尿管(external condom catheter)者，以清洁方式(clean-void)取得之尿液培养≧104cfu/mL。
(3)从存留导尿或耻骨上抽吸之尿液，有尿道致病菌(uropathogens)聚集现象者。
NIDRR认为以此量化(quantitative)方式的诊断标准，其敏感度和精确度甚高；且可在评估菌尿症的同时，考虑膀胱排尿的方式。至于什么样的院内泌尿道感染定义适合SCI病患呢？这个问题值得我们医界与院内感染管制工作者思考或进一步研究设立，考虑不同的潜在性疾病(underlying disease)、导尿方式及使用天数长短、培养时有无使抗生素、尿液特质(尿量、pH、比重…)等因素修正，制定完整的定义标准。
治 疗
SCI病患之泌尿道感染多数是无症状的。因此，对于尿液培养阳性或脓尿中白血球数异常(大于多少？），而病患又无症状表现时，是否应予抗生素治疗？又因SCI常并发神经性膀胱易得泌尿道感染，是否应给予预防性的投药？各方看法不一且有所争议[5,14,15]。常令临床医师左右为难！Diana D等人针对三种膀胱引流方式，整合数篇投与不同类型的预防性药物且有统计意义的文献，供读者参考(如表一)。
有症状的泌尿道感染一般抗生素治疗7-10天左右。在抗生素使用后的24-48小时，建议应评估症状是否改善。如无，则应进一步的检查或做尿液的再次培养[5,14,15]。治疗P. aeruginosa可选择fluoroquinolones类或imipenem/cilastatin类抗生素；而enterococci可考虑用ampicillin+gentamicin或piperacillin、vancomy-cin等抗生素。至于无症状之泌尿道感染要不要治疗，学者专家各持不同的论点与意见。
SCI患者的膀胱训练应视不同类型的排尿障碍（如无抑制型、痉挛型或松弛型）来拟定计划。计划的内容应包括一天的液体摄入量、排尿的时间表和正向行为的加强策略等。至于间歇性导尿训练的时机，Menon等人建议当长期留置导尿患者以可以忍受每四小时开放管夹引流尿液一次，尿液分析结果显示白血球数小于或等于10/HPF，且病人无发烧和无持续性菌尿情形时即可执行之[16]。但发现病患有尿路感染、尿结石、严重的膀胱输尿管逆流和水肾时，则不宜再执行膀胱训练。
预防与控制
一、尿管存留期间
1.确实遵守无菌技术执行导尿。如无需要，应尽早拔除或改采间歇性导尿、耻骨上引流或尿袋等方法取代。
2.维持泌尿引流系统的密闭性。严禁任意拆开更换其一部份，若有眼见之沉淀物或已阻塞、漏尿时，应立即拔除或换新。每8小时或需要时排空蓄尿袋。
3.存留导尿管应妥善固定在大腿内侧上方或肚脐与耻骨间，以避免牵扯或压折，造成逆流或阻塞。并将蓄尿袋维持低于膀胱的位置。
4.采取尿液标本应于导尿管上所标记的部位，按无菌技术消毒后以空针抽取。不得拆开尿管或蓄尿袋采样。
5.鼓励病患做身体的清洁。选择非药性肥皂做会阴部清洁，每天一次或在需要时。
6.不建议在尿道口涂上抗生素药膏做为泌尿道感染之预防用药；非治疗需要，不做常规性膀胱灌洗。
7.照顾前后洗手。
二、间歇导尿期间
1.无论采取无菌性间歇性导尿或清洁式间歇性导尿方法排尿，执行技术前后应洗手。学者建议老年人及免疫不全患者宜采无菌性间歇性导尿，而清洁式间歇性导尿则适用于年轻人、男性或神经性膀胱者。
2.无菌性间歇性导尿以无菌技术执行。
3.选择清洁式间歇性导尿技术前，应评估患者有无强烈的学习动机及主动自我照顾的意愿。
4.依患者之个别需要及身体状况，选择适合的导尿管。成 人男性导尿管之理想尺寸为12-14号，长度约24㎝；女性则为10-12号，长度22㎝[8]。
5.每次导尿前，鼓励患者先试着以刺激引起反射性排尿或增加腹压法自解小便。如手刺激肛门、@J、大腿内侧、拉@M引起反射，采取Cred's maneuver、valsalva maneuver或rectal stretch法使膀胱内压大于膀胱颈压力而排尿。
6.教导患者记录饮水量、自解尿量及导出的余尿量，避免输出入量不平衡导致膀胱过度膨胀(overdistension)而逆流。
7.在身体状况许可下，鼓励每小时饮水100㏄(包括三餐进食的水份、水果、饮料量)。
8.导尿次数可依患者之输出入量来调整；一般白天约3-4次，睡前及睡醒再加一次。女性患者月经来潮时，仍可照常导尿。
9.导尿管每次使用后先以清水洗净、甩干，再依厂商建议泡入适当的消毒液中。整支导尿管需完全浸泡或充满整个管腔，至少30分钟或依厂商建议之时间做消毒[15]。
10.按厂商建议期限更换导尿管，如发现破损应立即更新。
11.注意尿液颜色，如有混浊、血尿或者有任何刺鼻臭味时，宜做尿液培养。
12.随时保持会阴部的清洁。
结 语
SCI造成病患有神经性膀胱的后遗症，就是泌尿道反复性的感染。临床上除了给予适当的抗生素治疗外，针对神经性膀胱也投与抗胆碱激素类(如：oxybutynin chloride)或α-副肾腺阻断剂(如：dibenyline)，使膀胱平滑肌松弛或以减缓肌肉痉挛，以改善膀胱内压(<40cmH2O)促进排尿功能[1,3]。经过膀胱训练后虽然有百分之八、九十的SCI患者可以学习到以新的方法排尿，但毕竟排尿已不再是轻松的事，通常要花上很长的时间刺激、用力解尿，其残余尿量还是比正常人多(约100-200㏄)，而容易有尿路感染或是结石的并发症发生。然而，无论病患以何种方式行膀胱尿液引流，执行前的评估、说明或回复示教是必需且重要的，确实地遵守泌尿道预防与控制之方法，才能将感染减至最低。
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